<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" id="appointment_doctor"><form action="/udata/content/ddSendRequest/47806/.json" class="b-appointment-form"><div class="appointment_form_blocker"></div><div class="appointment_preloader"><div class="c-wrapper"><p>Пожалуйста подождите,</p><p>отправляем запрос...</p></div></div><div class="b-title">Запись на прием</div><div class="b-subtitle">Запись производится только в частные клиники!</div><div class="success-block"></div><div class="b-wrapper"><div class="b-appointment-left"><div class="b-item-form"><label>Имя:</label><input type="text" class="required" name="name" style="width: 300px;"></input></div><input name="clinic" type="hidden" value="43488"></input></div><div class="b-appointment-right"><div class="b-item-form"><label>Телефон для связи:</label><input class="required" type="text" style="width: 300px;" name="phone" maxlength="19" placeholder="+7 (000) 000-00-00"></input></div></div><div class="clear"></div><div class="error-block"></div><div class="agreement_form_element"><input id="agreement_checkbox" disabled checked type="checkbox"></input><label for="agreement_checkbox">Нажимая на кнопку "Записаться" я даю <a href="/agreement/" target="_blank">согласие на обработку персональных данных</a></label></div><div class="b-submit"><input class="b-button-send" type="submit" value="Записаться"></input></div></div></form></div>
